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合并迷走右锁骨下动脉的主动脉夹层4例报告及文献复习

时间:2009-12-08 12:27 来源:中国血管外科论坛 作者:301医院 点击:

关键词: 2007北京血管外科学术年会 夹层动脉瘤 迷走锁骨下动脉 腔内治疗 摘 要: 目的: 分析合并迷走右锁骨下动脉(ARSA)主动脉夹层的临床和影像学特点,总结腔内治疗该病的成功经验。 方法: 总结我院4例合并ARSA的主动脉夹层的临床、影像资料和手术治疗经

    关键词: 2007北京血管外科学术年会    夹层动脉瘤 迷走锁骨下动脉 腔内治疗

    摘  要: 目的:分析合并迷走右锁骨下动脉(ARSA)主动脉夹层的临床和影像学特点,总结腔内治疗该病的成功经验。方法:总结我院4例合并ARSA的主动脉夹层的临床、影像资料和手术治疗经过。根据夹层第一裂口的位置与迷走右锁骨下动脉的关系,采用4种不同的手术方案。结果:4例合并迷走右锁骨下动脉(ARSA)主动脉夹层的病人均有后背部撕裂样剧痛,其中一例伴有上腹部疼痛。CT检查发现发现4例主动脉夹层第一裂口与右迷走右锁骨下动脉关系均较近或位于其内,主动脉真腔变窄。根据第一裂口的解剖位置不同分别采取了四种腔内修复治疗方案,手术均获得成功。结论:合并迷走右锁骨下动脉的主动脉夹层是罕见的疾病,该病腔内治疗应根据第一裂口的解剖位置做个性化设计,采用不同的血管腔内治疗,可以提高手术成功率。

    迷走右锁骨下动脉是主动脉弓的一种先天性血管畸形,直接开口于左锁骨下动脉远端的左位降主动脉上部。由于Stanford B型夹层的第一裂口位于降主动脉峡部附近,迷走右锁骨下动脉成为影响腔内治疗的主要血管。本文回顾性分析4例合并迷走右锁骨下动脉主动脉夹层的腔内治疗的临床资料,重点讨论伴有这种血管畸形的主动脉夹层腔内治疗方案。
 
    1、临床资料
    1.1 一般情况
    近三年我院采用腔内治疗迷走右锁骨下动脉合并主动脉夹层共4例。其中男2例,女2例;年龄37~73岁,平均56.5岁,病例1-4例病程分别为6天、40天、60天和4年。其中3例有高血压病史。
 
    1.2 主要临床表现
    4例均有后背痛撕裂样或压榨样疼痛,其中1例伴有上腹部撕裂样剧痛。其中二例表现为血压增高时后背部疼痛加重。查体:病例2脐旁可扪及搏动性包块,约8.0×4.1cm,触之有不适感。其余三例查体腹部未触及包块,无压痛。四例双侧颈动脉搏动良好,两侧上肢血压相等,股动脉搏动正常。化验血常规、生化正常,其中2例血清二聚体增高。
 
    1.3 血管影像学检查
    4例患者均行CTA检查(表1),发现主动脉夹层第一裂口与右迷走右锁骨下动脉关系均较近或位于其内,主动脉真腔变窄(图1所示)。其中病例3夹层由迷走右锁骨下动脉延伸到降主动脉和腹主动脉。除病例2发现左肾为假腔供血外,其余三例内脏动脉均为真腔供血。4例术前血管造影结果同CTA所见。
 
    1.4 治疗结果
    (表2) 四例病人均在DSA手术室接受治疗,全身麻醉,心电监护。患者仰卧位,消毒铺单,在右腹股沟韧带下方取4 cm横行切口,充分暴露股总动脉。Seldinger 技术穿刺左肱动脉,置入5F导管至升主动脉,观察椎动脉以及脑内血管交通情况。了解夹层动脉瘤的范围、破裂口的位置和大小,以及破裂口与两锁骨下动脉开口的距离。根据每位病例的临床特点,2例行动脉旁路,2例直接行腔内修复。
表1 夹层影像学特点
 
第一裂口位置
裂口大小
主动脉
内脏动脉
病例1
迷走右锁骨下动脉开口下方3mm
2mm
真腔变窄
正常
病例2
动脉下缘10mm(图1)
30mm
真腔变窄
左肾动脉完全假腔供血
病例3
迷走右锁骨下动脉内主动脉内壁20mm
2mm
真腔变窄
正常
病例4
迷走右锁骨下动脉开口水平
5mm
真腔变窄
正常
 
    病例1采取一期覆盖迷走右锁骨下动脉,移植物上缘达左锁骨下动脉开口下缘。造影检查左侧锁骨下动脉显影良好,支架形态良好,右侧锁骨下动脉及椎动脉仍为正向血流,主动脉明显增大。病例2一期行迷走右锁骨下动脉-右颈总动脉、左锁骨下动脉-左颈总动脉旁路术和主动脉夹层腔内修复术。近端到达左侧颈总动脉后缘,完全覆盖双侧锁骨下动脉开口。移植物选择Talent(Medwonic公司,美国) 30/100mm支架血管。术后造影检查支架完全打开,双侧颈动脉及旁路血管通畅(图3)。病例3在局麻下行腔内治疗,经右股总动脉放入导丝经真腔通过迷走迷走右锁骨下动脉进入右肱动脉。应用Wallgraft(BOSTON公司,美国)10/80mm支架封堵位于迷走右锁骨下动脉内的主动脉夹层第一裂口。复查CTA提示:胸主动脉夹层近端假腔内血栓形成,胸降主动脉假腔内血栓形成,肾动脉以下的腹主动脉假腔内仍有血流,说明远端有多处破口。病例4行左侧颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术和主动脉夹层腔内修复术。术后即刻造影有少量内漏,7天后CTA检查左锁骨下动脉显影,右迷走锁骨下动脉显影,内漏消失。
 
    2、讨论
    迷走右锁骨下动脉(ARSA)Bay ford于1794年首次描述。发病率为0.5%[1]。在胚胎早期,第4动脉弓和背主动脉的部分发育成右锁骨下动脉。如胚胎发育时颈总动脉与右锁骨下动脉之间的右侧第四动脉弓部分退化中断,迷走右锁骨下动脉不是发自无名动脉,而是自左锁骨下动脉起始部之后的主动脉弓或降主动脉,多经食管后方斜行到右侧,对食管和气管有一定程度的向前推移。大多数迷走右锁骨下动脉患者无临床症状,少数人特别是老年患者可以产生食管压迫症状,在儿童可以出现呼吸困难。食道钡餐检查时可以发现ARSA压迹。
    主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissection,AD)的年自然发病率约1/10万。其早期死亡原因多为夹层动脉血肿向外破裂、急性心肌梗死或急性肾功能衰竭等晚期死亡原因常为充血性心力衰竭或心、脑、肾、肠道等重要脏器严重供血不足。近来,随着影像学技术的进步临床应用,使AD的诊断日益快捷、准确。目前治疗方法主要有药物、手术和支架型血管置入。
    合并迷走右锁骨下动脉主动脉夹层非常罕见。曾有通过药物治疗的报道[2]。药物治疗目的在于有效降低左室喷射速率和外周动脉压,有效稳定和终止动脉夹层的继续分离,使症状缓解、疼痛消失。在主动脉夹层分离治疗中占有重要地位。单纯内科药物治疗对稳定性B型夹层可获得较好的预后,而对于不稳定性伴主要并发症的B型夹层,其疗效是难于预测的。患者随时都有夹层扩大和破裂的危险,能代替或完全代替外科手术治疗。本组第二例夹层动脉瘤巨大,达到8.0×4.1cm,具有动脉瘤破裂危及生命的可能。
    Kieffer[3]等报道开胸手术治疗迷走右锁骨下动脉瘤,早期手术死亡率达到30%。近年来,腔内修复Stanford B型夹层已呈现明显微创和安全优势。支架型血管置入其原理是支架能有效地覆盖血管内膜破口,闭合动脉夹层,使闭塞的血管腔有效重构,重新恢复血流。腔内修复术的发展丰富了AD的治疗手段并且使手术的创伤减轻,安全性增加。但是术后和远期效果依赖于近远端合适的血管锚定区条件。内漏是腔内修复最常见的并发症,严重的内漏可致瘤体继续扩大甚至破裂,内漏可发生在带膜支架的近或远端内漏,最常见于支架近端与瘤颈血管壁之间。这种内漏多见于破口距左锁骨下动脉开口距离太短,也可能由于支架释放时血流的冲击使支架向下移位,未能完全封闭破口所致。当存在迷走右锁骨下动脉时,明显缩短了近端锚定区长度,为腔内修复术提出更大挑战。椎动脉为锁骨下动脉分支,两侧同时被封堵,可以引起小脑缺血,甚至脑瘫。因此腔内治疗主动脉夹层时必须至少保留一侧锁骨下动脉。
    病例1迷走锁骨下动脉与左锁骨下动脉开口相距1.5cm,造影提示左侧椎动脉及后脑循环良好故,直接实施腔内修复术,一期覆盖迷走右锁骨下动脉开口。当近端锚定区<15mm时,支架的近端锚定于主动脉弓的远端部分。单纯迷走右锁骨下动脉开口可以通过手术或带膜支架封闭。左侧和迷走右锁骨下动脉位于锚定区内,如果按照常规处理,左右锁骨下动脉开口均被覆盖,从而引起两侧椎动脉缺血。因而,设法获得更长的近端锚定距离有利于提高EVR成功率,改善疗效,拓宽腔内修复应用指征。当两侧锁骨下动脉均需覆盖时,放置支架血管前应该进行颈动脉-锁骨下动脉旁路。Attmann[4]、Juan[5]和Philip[6]报道旁路术保留左锁骨下动脉和迷走右锁骨下动脉二期腔内修复主动脉瘤,随访6个月没有内漏。本文病例2左右锁骨下动脉的开口与夹层的第一破口近,采用双侧锁骨下-颈总动脉吻合、主动脉夹层腔内修复术。近端到达左侧颈总动脉后缘,完全覆盖锁骨下动脉,保证上肢和脑的血运。病例3第一裂口位于迷走锁骨下动脉距其开口2cm,夹层向主动脉方向撕裂,引起主动脉夹层到达髂动脉,因此直接采用覆膜支架迷走锁骨下动脉腔内覆盖第一裂口,术后假腔内仍残留微量内漏。第四例行左侧颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术和主动脉夹层腔内修复术。术后即刻造影有少量内漏,7天后CTA检查左锁骨下动脉显影,右迷走锁骨下动脉显影,内漏消失。曾有报道此方法成功治疗迷走锁骨下动脉动脉瘤的报道[7]
    合并迷走右锁骨下动脉的主动脉夹层是罕见的疾病形式,对其腔内治疗应根据第一裂口的解剖位置做个体设计。在近端锚定区不充分的病变,结合双锁骨下动脉的旁路术手术获得成功。
 
    参考文献
[1] Masanori TSTSUMI, Yasushi NENO, Kiyoshi KAZEKAWA, et al. Aberrant right subclavian artery. Neuro Med Chi (Tokyo) 2002(42):396-398
[2] Jayesh Dhareshwar, MD, Anthony L. Estrera, MD, Eyal E. Porat, MD, et al. Acute type B dissection with involvement of an aberrant right subclavian artery: An unusual presentation and a diagnostic challenge J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:689
[3] Kieffer E, Bahnini A, Koskas F et al. Aberrant subclavian artery:surgical treatment in thirty-three adult patients. J Vasc Surg. 1994(19):100–109
[4] Attmann T, Brandt M, Muller-Hulsbeck S, Cremer J. Two-stage surgical and endovascular treatment of an aneurysmal aberrant right subclavian (Lusoria) artery. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;27:1125–1127
[5] Juan Sánchez Corral, Claudio Gandarias Zúñiga, Javier Blázquez Sánchez, et al. Treatment of Aberrant Right Subclavian Artery Aneurysm with Endovascular Exclusion and Adjunctive Surgical Bypass J Vasc Interv Radiol 2003; 14:789–792
[6] Philip Chong-hei Kwok, Kwok Keung Ho, Cheuk Wah Tse, et al. Role of Multidetector Computed Tomography in Stent-Graft Repair of Type B Aortic dissection in a patient with aberrant right subclavion artery. Journal of Endovascular Therapy;  2005; 12, 621-623
[7] Tim Attmann,, Michael Brandt, Stefan Muller-Hulsbeck, et al. Two-stage surgical and endovascular treatment of an aneurismal aberrant right subclavian (Lusoria) artery. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2005,27, 1125–1127
 
附图

图1 病例2 CTA三围重建显示主动脉夹层,白箭头处为夹层第一裂口,黑箭头所指为迷走右锁骨下动脉。


图2 病例2 手术前DSA造影显示主动脉夹层裂口和迷走右锁骨下动脉。 

图3 病例2手术后 DSA显示双侧锁骨下动脉颈动脉吻合,修复后夹层未显影,双侧颈动脉、锁骨下动脉显影良好。
(责任编辑:胡小忠)
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