今日血管网(www.vasc.cn),专注血管腔内技术!注册 | 登陆 设为首页 | 加入收藏 | 网站地图
当前位置:主页 > 文章存档 > 专家讲座 >

导管引导下泡沫硬化剂疗法治疗大隐静脉曲张

时间:2009-12-11 17:07 来源:解放军总医院血管外科 作者:刘小平,郭 伟,贾 点击:

[ 摘要 ] 目的 研究探讨 导管引导下的泡沫硬化剂疗法治疗下肢静脉曲张 的临床效果。 方法 选择 2 008 年 4 月到 2008 年 8 月间的 30 例( 条 ) 下肢静脉曲张的 患者,对其进行导管引导下 患肢大隐静脉主干内注射 1% 乙氧硬化醇 泡沫硬化剂,观察大隐静脉主

[摘要] 目的  研究探讨导管引导下的泡沫硬化剂疗法治疗下肢静脉曲张的临床效果。方法 选择20084月到20088月间的30例(下肢静脉曲张的患者,对其进行导管引导下患肢大隐静脉主干内注射1%乙氧硬化醇泡沫硬化剂,观察大隐静脉主干的闭合情况。结果  30条患肢均在导管引导下成功注射硬化剂,平均每条患肢应用6.2 ml泡沫硬化剂。27条(90%)大隐静脉主干治疗后即刻可见反反流消失,27条患肢(90%)于治疗后23个月后复诊血管超声时大隐静脉主干闭塞平均随访3个月27患者下肢活动后酸胀、乏力感消失,下肢明显的曲张畸形静脉消失;4例(15%仅有小腿局限的轻度曲张。无严重的并发症发生,大隐静脉走行轻微浅静脉炎5(条),2周内自行缓解结论导管引导的泡沫硬化剂疗法治疗下肢静脉曲张的临床效果略好于超声引导的经皮注射方法,是微创治疗下肢静脉曲张的新方法

[关键词] 泡沫;硬化疗法;静脉曲张;导管;

 

Catheter-directed foam sclerotherapy of incompetent saphenous reflux: early results

 

LIU Xiao-ping1, GUO Wei1, JIA Xin1, DU Xin1 , XIONG Jiang1, YIN Tai1, ZHANG Hongpeng1, LIU Meng1, WEN Chao-yang2  (PLA General Hospital, Beijing 100853, China. 1.Department of Vascular Surgery; 2. Department of Ultrasound.)

Corresponding author: LIU Xiao-ping    Email:  lxpls@263.net          

[ABSTRACT] Objective: Foam sclerotherapy of the great saphenous vein is a relatively new and promising treatment option for patients with axial reflux. Its usefulness may be limited by low primary occlusion rates. We present a technique for catheter-directed foam sclerotherapy, which facilitates foam delivery precisely to its intended site of action under X-ray monitor, and potentially improves occlusion rates. Methods: A selective series of 30 patients were treated with foam sclerotherapy using a standard technique for foam delivery at PLA General Hospital between April and August 2008. Patients were treated with 1% polidocanol foam through a catheter, which was inserted percutaneously over a guidewire in the great saphenous vein (GSV). All successfully treated patients were examined by colour duplex two weeks after the procedure. Results: Primary technical success with delivery of foam along the length of the GSV was achieved in 27 of 30 patients (90%). All treated GSVs were occluded at two weeks duplex. At 3-month follow-up, results was the same. Conclusion: The use of an endovascular catheter inserted percutaneously over a guidewire is feasible in most patients and has resulted in high primary occlusion rates.

 

[KEY WORDS] Catheter-directed ; foam; sclerotherapy; varicose veins

 

  

近年来泡沫硬化疗法针对大隐静脉曲张主干的硬化治疗,因简单、微创、有效而越来越引起人们的重视,在西方国家有较多应用报道。我们在2004年进行了超声引导下的泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的临床应用[1],初步经验也令人鼓舞;但初期大隐静脉干的闭塞率仍然有待进一步提高;因此为提高初期大隐静脉干的闭塞率,我们改进了治疗方法,选择了20084月到8月间的30例(下肢静脉曲张肢体,进行导管引导下泡沫硬化剂治疗近期疗效满意,现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料:本组30例患者,共30条患肢。其中男性11 例,女性19 例,年龄 348552)岁,病史为 2 3020)年。本组病例入组选择标准首先满足以下条件:存在中重度下肢静脉曲张畸形;有下肢活动后酸胀感及下肢乏力;血管多普勒超声显示:存在大隐静脉中、重度反流,深静脉正常。另外患者有选择微创治疗的意愿:美容考虑不愿意外科治疗的;有腰椎疾患不适合硬膜外麻醉,又不愿意选择全麻的;老年患者。本组中有6例(下肢小腿皮肤有轻中度色素沉着,本组无下肢静脉性溃疡

2.治疗前准备 准备合适型号的医用弹力袜(治疗型)。

3. 泡沫硬化剂的制备: 1%乙氧硬化醇(Aethoxysklerol2ml8ml空气经混合成10ml泡沫硬化剂,现用现配制(Tessari 法方2)

4. 治疗方法:导管引导下泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张注射治疗需要在有血管造影条件的导管室内进行治疗操作。主要操作步骤:体位:平卧位,常规心电、氧饱和度及血压监测。穿刺置入鞘管:局麻下顺行(向头)穿刺拟治疗肢体对侧股静脉,置入4F鞘管。引导导管到达大隐静脉内:应用对侧穿刺途径时常选择的导管为4F的眼镜蛇导管和椎动脉导管,常需要导丝引导;如果遇到有股总静脉有完好的瓣膜(少数有),则改用同侧穿刺内踝处的大隐静脉,选择的导管为4F腔静脉导管或锥动脉导管;常用的导引导丝有0.035英寸超滑泥鳅导丝(Terumo)等。引导导管的过程中造影检查:导管头在髂外、股总静脉注射造影剂同时嘱患者做屏气试验(Valsalva)和或小腿挤压放松试验,以进一步证实大隐静脉反流情况及大隐静脉直径,及了解深静脉瓣膜功能。泡沫硬化剂注射治疗:垫高拟治疗侧肢体使与床面呈4560度角度;根据大隐静脉主干的直径大小和远端静脉扩张静脉球的多少选择注射部位和剂量,泡沫硬化剂总量控制在8ml以内;使导管头端位置在距股隐汇合处50 150 mm处的大隐静脉主干内,向远端均匀较迅速地推注4 8ml 泡沫硬化剂。造影:退导管至髂外、股总静脉,抽除导管内残留泡沫,注射造影剂同时嘱患者做屏气试验(Valsalva),检验股静脉形态是否完整及大隐静脉反流是否消除。治疗结束:撤除导管,拔除鞘管局部压迫,治疗肢体穿医用弹力袜。

6.术后处理 平卧1小时后可下地慢行,观察24小时无不适反应可出院。无须特殊辅助用药。嘱术后2周、3个月、12个月、3年随访。

   

    本组30例(肢体均导管引导下成功治疗;平均每条肢体应用5.8ml泡沫硬化剂,相当于液体硬化剂原液1.16ml;平均治疗时间为20分钟;30条肢体大隐静脉主干内导管注射泡沫硬化剂后,退导管至髂外、股总静脉,注射造影剂同时嘱患者做屏气试验(Valsalva)时,27条大隐静脉反流消失;另3例仍可见反流,此3例大隐静脉主干直径均在10mm以上,给予保守治疗或择期手术治疗术后早期(治疗后1 3天)5条肢体曲张成团的静脉球处和/或局部大隐静脉段有轻度疼痛现象,但无局部红肿现象,考虑为局部浅静脉炎反应,无须特殊处理,均于2周内逐渐消退。本组患者平卧抬高患肢2小时后可下地恢复一般的日常活动,观察24小时无任何不适反应可出院。

 

治疗后2周随访结果:27条下肢久站立后酸胀、乏力感消失或减轻,下肢明显的曲张畸形静脉消失;本组全部患者无小腿足部皮肤感觉异常或麻木的现象(隐神经损伤)发生,无皮肤坏死及色素沉着发生,无深静脉损伤及深静脉血栓形成。超声检查27条肢体大隐静脉大腿段主干无血流信号。

术后3月复诊结果:27条下肢久站立后酸胀、乏力感消失,下肢明显的曲张畸形静脉消失;有15%4/27)仅有小腿局限的轻度曲张,超声证实大隐静脉主干无血流后酌情给予小腿局部硬化剂注射治疗消失。本组全部患者无小腿足部皮肤感觉异常或麻木的现象发生,无皮肤坏死及色素沉着发生,无深静脉损伤及深静脉血栓形成。超声检查27条肢体大隐静脉大腿段主干无血流信号。

   

21下肢静脉曲张治疗的认识

下肢静脉曲张是一种临床常见病,有较高的发病率,其主要的发病病理基础之一为下肢静脉血液倒流性疾病,多数主要表现在大隐静脉和/或小隐的倒流,小腿交通静脉、穿静脉的倒流则多为后期继发表现。

我们可以把目前下肢浅静脉曲张的治疗手段分为两类。A类,针对大腿段隐静脉主干的治疗。包括:医用弹力袜(大腿袜);外科的大隐(或小隐)静脉高位结扎及主干剥脱;各种静脉内的微创手术,包括静脉腔内激光治疗术(ELVT)、射频消融闭合术、泡沫硬化剂主干闭合术等。这三类方法都能通过物理压迫、切除或闭塞病变的静脉干而达到缓解或解决隐静脉主干倒流的目的。当患者小腿交通静脉、穿静脉功能尚好或受累轻微时上述方法的单独应用在治疗下肢静脉曲张中就能取得较好的临床效果。B类,针对小腿交通静脉、穿静脉的治疗。包括:医用弹力袜;外科手术方法:小腿段分段切开切除或腔镜筋膜下结扎病变的交通静脉及穿静脉,点式抽剥或缝扎病变的交通静脉及穿静脉等;透光直视旋切术(TRIVEX);硬化剂注射;电凝等方法等。B类方法合理的应用都能达到较好地消除曲张静脉团及病变的交通静脉和/或穿静脉,各自的主要区别在于总体的创伤程度、美容效果及副作用(如隐神经损伤等)等方面会有差异。

结合上述治疗手段,临床上多数患者可以首先选择医用弹力袜的保守治疗方法;当保守治疗不满意时,理论上讲A类方法或A类与B类方法的结合应当是治疗方法的选择。关于静脉曲张治疗进展方面,新近Sadick [3]撰文认为当前的静脉学已经起到重大的变革(revolutionized),主要进展表现在三方面:硬化剂方法(sclerosing solutions);外科的点式抽剥技术(hook avulsion techniques);静脉内的射频或激光治疗。这种格局得益于人们对美容要求的不断增高和人口的老龄化趋势。

22 泡沫硬化剂在治疗下肢静脉曲张中的临床应用

硬化疗法是1853 Cassaigness 出的,即向曲张静脉内注入化学性硬化剂,使静脉管壁继发炎症反应,术后持续压迫使静脉萎陷,肉芽组织及继之纤维化在萎陷的静脉腔内生长,最终形成纤维索条使静脉腔永久性闭塞使静脉纤维性闭塞,达到使曲张静脉萎陷的治疗目的。以往多只选择性地应用在轻度静脉曲张患者如网状静脉曲张、毛细血管扩张症或作为手术的辅助治疗等,常不能应用在隐静脉的主干。

泡沫硬化剂是指把液体硬化剂与气体相混合而形成的新型的泡沫状硬化剂物质,可以应用在隐静脉的主干。泡沫硬化剂治疗静脉曲张并不是一项新技术,早在1939年就已有应用研究,经过近几十年泡沫技术不断得到发展和完善,使泡沫硬化剂在静脉学的应用正在获得新生[4]

20034月在德国召开的〈〈欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议〉〉(European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2003, Tegernsee, Germany,专家们已经得出的结论认为泡沫硬化剂疗法是静脉曲张治疗的有效方法之一,制定并申请了安全有效的泡沫硬化剂治疗定义,并容许有经验的医生应用泡沫硬化剂疗法治疗包括隐静脉干的大的曲张静脉[5] 20064月在德国又召开了〈〈第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议〉〉(2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany[6] 。会议认为泡沫硬化剂疗法的应用推广,已经使作为微创治疗静脉曲张的硬化剂疗法得到复兴(renaissance),泡沫硬化剂在各种类型静脉曲张疾病的应用,以其安全有效性已经得到世界范围的公认。会议最后达成的共识是,泡沫硬化剂疗法已经成为静脉曲张治疗的确切选择之一,而且无庸质疑地(undoubtedly改进了静脉曲张的治疗手段。

Jia X [7]在一组有69个研究中心参加,目的在调查研究泡沫硬化剂的安全有效性的研究中结果显示:有效性方面中位数the median 治疗静脉闭合率 87.0%复发率是8.1%。多元统计分析显示泡沫硬化剂的有效性比外科手术差,比液体硬化剂强,泡沫硬化剂与其他微创方法及外科手术相比较的证据不足。

近十年来,与泡沫硬化剂在治疗静脉曲张相关的英文文献不下百篇,大多数都给予了积极的评价。另外的特点是文献多来自欧洲、澳洲等的皮肤科、内科专家,文章也多发表在相关学科的杂志上;但是近3年来,北美的学者包括一些血管外科专家也越来越重视泡沫硬化剂在下肢静脉曲张中的临床应用,相关文章也相继出现在心血管外科的主流杂志上[348]

23 泡沫硬化剂的安全性及不良反应

影响泡沫硬化剂疗法推广应用的原因之一应该是对其安全性的顾虑。前面提到的〈〈第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议〉〉[6]上还重点就泡沫硬化剂的安全性进行了讨论,建议 MUS法泡沫硬化剂的用量应控制在 4 mL 以下,SFT法泡沫硬化剂的用量 68 mL 是安全的;常规应用 40mL以内的泡沫硬化剂都未见严重并发症,但超过这个剂量可见干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑朦等。Cabrera等应用超过 80 mL的泡沫硬化剂尚未出现神经或呼吸道并发症,因为 CO2 的溶解率高于氮气。有研究表明静脉内注射 50 100 mL CO2 可用于心包积血的诊断,右心注射 CO2 并未引起严重并发症,并且在主动脉造影的单次极限量达到450 mL[ 9]

极端不良反应也见有报道。Bush RG [ 10] 描述了2例由于存在未知的室间隔缺损,在应用泡沫硬化剂治疗后发生了较严重的神经并发症。1例为椎动脉系统症状,未经治疗缓解;另1例为大脑系统的症状而给予高压氧治疗。Forlee MV [ 11]也报告了1例合并有先天性卵圆孔未闭患者在接受下肢静脉曲张的泡沫硬化剂注射治疗时发生了脑缺血性休克。

多数文献报道的不良反应为可接受的。具有循证医学意义的文献也给出了积极的评价。Jia X [7]在一组有69个研究中心参加,目的在调查研究泡沫硬化剂的安全有效性的研究中结果显示:安全性方面中位数the median:严重的并发症(包括肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓)发生率小于1%视觉障碍visual disturbance1.4%;头痛(headache 4.2%血栓性静脉炎thrombophlebitis 4.7 %;皮肤色素沉着(skin staining/pigmentation 17.8%;穿刺点疼痛25.6%得出的结论是:泡沫硬化剂的应用引发相关严重并发症的事件是很少的(rare)。

24 本组治疗的特点及评价

导管引导的泡沫硬化剂疗法治疗下肢静脉曲张与超声引导的治疗相比的特点是:可造影,直观了解深浅静脉功能不全的情况及每一静脉曲张患者的个体差异情况;可帮助很好的定位,确保泡沫硬化剂注射治疗在曲张静脉腔内,避免泡沫硬化剂注射在血管周围皮下组织等引起可能的皮肤硬结或色素沉着等;感觉更舒适:无痛治疗,唯一皮肤穿刺入口已经预先给予了局部麻醉;球囊导管的应用还可能使治疗更安全可靠等。

我们在2004年进行超声引导下泡沫硬化剂经皮注射治疗下肢静脉曲张[1],初期大隐静脉主干闭塞率在83%,另17%经过二次治疗后,总体3个月随访大隐静脉主干闭塞或近闭塞的为82%;而我们经过导管引导下治疗的3个月结果大隐静脉主干闭塞率在90%,较原治疗方法有提高。新德国的Brodersen JP[ 12] 就介绍了一种应用双腔带气囊导管引导下注射泡沫硬化剂治疗大隐静脉曲张的新方法(KAVS导管法)。双腔中的一个腔充起气囊阻断血流,另一腔用来注射泡沫硬化剂并可回抽吸出泡沫。他们应用该方法治疗的30例患者随访690%大隐静脉闭合。我们初步的治疗结果与国外文献报道相似。

我们认为在下肢静脉曲张的诸多微创治疗中,泡沫硬化疗法对各种静脉曲张都有治疗作用,国外文献已经证明其具有安全、简单、经济、可靠、可重复的特点,有可能被作为一个全新的治疗静脉曲张的方法。但由于对泡沫硬化剂的认识不充分,及缺乏相应的硬化剂产品等原因,这项技术在国内开展较缓慢。目前国产的乙氧硬化醇(Aethoxysklerol 1%,商品名聚桂醇注射液)已经获准上市,初步实验成泡沫性能稳定,是进口产品的较好替代物。我们期待着能有更多的医师展开相关方面的研究,使更多的患者受益于这项技术,也为静脉曲张的治疗选择提供循证医学证据。

参考文献

[1] 刘小平,温朝阳,郭伟,等。泡沫硬化疗法治疗大隐静脉曲张34例报告。中国实用外科杂志,2006262):136-137.

[2] Tessari, L. The “Turbillon turbulence” Tessari’s method with the three-way tap device. ; Henriet, J.P. Foam Sclerotherapy State of the Art. 75015 Paris France 2002,1,51-55.

[3] Sadick NS. Advances in the treatment of varicose veins: ambulatory phlebectomy, foam sclerotherapy, endovascular laser, and radiofrequency closure. Adv Dermatol JT   2006,22:139-56.

[4] Bergan J, Cheng V. Foam sclerotherapy for the treatment of varicose veins. Vascular JT  - Vascular, 2007,15(5):269-72.

[5] Breu FX, Guggenbichler S. European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy, April, 4-6, 2003, Tegernsee, Germany. Dermatol Surg JT  2004,30(5):709-17; discussion 717.

[6] Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany. Vasa JT  - Journal for vascular diseases, 2008,37 Suppl 71:1-29.

[7] Jia X, Mowatt G, Burr JM, et al. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg JT  - The British journal of surgery, 2007,94(8):925-36.

[8] Gibson KD, Ferris BL, Pepper D. Foam sclerotherapy for the treatment of superficial venous insufficiency. Surg Clin North Am JT  - The Surgical clinics of North America, 2007,87(5):1285-95.

[9] Hsu TS, Weiss RA. Foam  sclerotherapy: a new era  [ J ]. Arch Dermatol, 2003, 139 (11) ∶1 494 -96

[10] Bush RG, Derrick M, Manjoney D. Major neurological events following foam sclerotherapy. Phlebology JT  - Phlebology / Venous Forum of the Royal Society of Medicine, 2008,23(4):189-92.

[11] Forlee MV, Grouden M, Moore DJ, et al. Stroke after varicose vein foam injection sclerotherapy. J Vasc Surg JT , 2006,43(1):162-4.

[12] Brodersen JP, Geismar U. Catheter-assisted vein sclerotherapy: a new approach for sclerotherapy of the greater saphenous vein with a double-lumen balloon catheter. Dermatol Surg JT  2007,33(4):469-75.

 

(责任编辑:胡小忠)
关于网站 | 网站声明 | 用户反馈 | 合作伙伴 | 联系我们
中国人民解放军总医院 血管外科 版权所有
京ICP备11047302号