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腹主动脉瘤腔内修复术后中远期支架型血管移位

时间:2012-02-06 15:17 来源:解放军总医院血管外科 作者:张佳 郭伟 刘小平 点击:

【摘要】目的:回顾性观察腹主动脉瘤(Abdominal Aortic Aneurysm AAA)腔内修复 (endovascular repair EVR) 术后支架型血管主体向远端移位,并分析影响因素。方法:对45例有完整术前计算机断层扫描(Computed tomography CT)资料并接受EVR,且6个月以上的定期

【摘要】目的:回顾性观察腹主动脉瘤(Abdominal Aortic Aneurysm AAA)腔内修复 (endovascular repair EVR) 术后支架型血管主体向远端移位,并分析影响因素。方法:45例有完整术前计算机断层扫描(Computed tomography  CT)资料并接受EVR,且6个月以上的定期(术后13612月及以后每年)增强CT随访的AAAs患者进行回顾分析。通过CT检查术后支架型血管主体向远端移位,以增加5mm为有变化,不足5mm时为无变化,并经CT检查内漏发生情况。结果:平均随访时间34.5±24.8个月(9~100个月)。移位率22%,平均距离7.0±1.32mm09.5mm),无移位10mm以上者,没有因为移位需要进行二次治疗者。28个月时无移位率为87.5%66个月时无移位率为64.2%82个月时无移位率为32.1%96个月时无移位率为16%结论:支架型血管的移位与中远期瘤颈扩张有相互促进作用。跨肾动脉固定降低术后移位发生率。

关键词:腹主动脉瘤腔内修复术;近端瘤颈扩张;移位;内漏

The Device Migration Study after Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm

Zhang Jia, Guo Wei, Liu Xiaoping, Yin Tai, Jia Xin

AbstractObjective: To review the device migration after endovascular repair (EVR) and analyze the factors related to these changes. Methods: The completely preoperative CT of forty-five patients with AAAs who underwent EVR and followed up longer than 6 months at regular intervals were reviewed retrospectively. The follow-up program was contrast-enhanced CT at 1, 3, 6, 12 months and annually thereafter. The device migration were reviewed respectively, and 5mm were defined as a significant change correspondingly. No changes was defined as less than and 5mm. The status of endoleak was detected by CT. Results: The average follow-up interval was 34.5±24.8 months (range, 9~100mon). The stent-graft migration was detected in 22%, and was 7.0±1.32mm in average (range,09.5mm). There were not cases which the migration oversized 10mm, and no reintervine was necessary. The incidence of no migration was 87.5%, 64.2%, 32.1% and 16% at 28, 66, 82 and 96 months postoperatively respectively. Conclusions: The stent-graft migration and the dilation the proximal neck of median and long term follow-up might have effect on each other. The suprarenal aortic stent-grafts might have decrease the frequency of migration.

Key words: EVR; proximal neck dilation; stent-graft migrationendoleak

EVR与传统手术相比具有微创性、简洁性、术后恢复快的优势,以及更明显的早期有效性。但支架型血管(stent-graft SG)的远期疗效仍有待考证,长期死亡率和生存率各方面报道不一。支架移位(device migration DM)是影响远期疗效的重要方面,这一部分目的是研究DM的可能相关因素。

材料和方法

1. 资料采集

回顾本院所有接受EVR治疗的腹主动脉瘤患者。登记相关病人的基础情况,危险因素,解剖特点和手术细节等。记录其相关的影像学资料,包括术前CT(computed tomographic CT) /或数字减影造影(digital subtraction angiography DSA)及术后复查CT。追踪相关病例,采集术后CT资料。指导其来我院行近期EVR术后的CT检查;不能来我院复查的患者,指导其检查方法(CT1.0mm5.0mm层厚平扫+增强扫描+三位重建),并借阅和登记复查CT。指导患者在增强CT检查前需行肾功能检查,肌酐及尿素氮高于当地标准的正常上限值时建议行CT平扫检查,同时根据腹部大动脉彩色超声检查除外内漏。

记录EVR术后与支架型血管移位有关的事件发生(腹部手术、MR检查、胸腹部外伤和疾病等)。当行二次介入治疗时行DSA进一步检查SG情况。详细记录患者每一次复查时瘤体直径和随访时间、CT扫描层厚。

2. 选择标准

接受EVR治疗的所有腹主动脉瘤患者,要求有完整的术前CT、术中DSA资料。术后随访时间在6个月以上,且复查按照术后1月、3月、6月、12月及以后11次的程序进行复查,并按照上述检查方法进行最近一次术后复查,MRI方法复查的病例除外。所选用支架类型包括直筒型、分叉型和主-髂单臂型。跨肾动脉固定及肾动脉下固定方式都包括在内。资料采集的终止定义为失访、死亡

3. 相关参数设定

    位――以低位肾动脉开口上缘或下缘所在CT横断面为参照平面,支架型血管主体上末端所在CT横断面与参照片面间距离改变5mm以上(见图1,2

4. 统计分析

连续变量相关性分析采用双变量的Pearson相关系数检验,P值小于0.05或更小时有意义,对相关性明显的进行曲线拟合。移位发生率使用Kaplan-Meier法获得,同时进行分层比较移位发生率,并计算是否有统计学差异。

 



2术后6个月,支架型血管向远端移位,箭头所示为移位后的位置
                                     结 

1. 一般结果

 

移位10例(22%),平均移位距离7.0±1.32mm09.5mm)见图3,无移位10mm以上者,没有因为移位需要进行二次治疗者。OP18.9±6.10%10.6333.3%,图4)10%~15%间1615.1%~20%间14例,20.1%~30%间13例,30%以上2例。


 

3:术后支架型血管对于参照血管的变动情况,单位mm为极大值9.49


 

4:显示支架较瘤颈增大情况

2.支架型血管的固定位置对移位的影响结果

在肾动脉下腹主动脉瘤的腔内修复术中,根据支架设计不同可行跨肾动脉固定和肾动脉下方固定。本组共有8例肾动脉下固定(1Vangard支架和7枚),37例跨肾动脉固定(23Zenith支架和14Talent支架)。比较两组的移位情况,其中4例(50%)肾动脉下固定的支架移位在5mm以上(7.69±1.26mm),跨肾动脉固定6例(16.2%)移位在5mm以上(6.48±1.22mm),两组发生率比较(P<0.05),即跨肾动脉固定式移位发生率明显低于肾动脉下固定。两组支架移动情况进行均数比较,无明显差异(P>0.05)。当进行整体比较即37例跨肾动脉组与8例肾动脉下固定组的均数比较,结果(P>0.05)。结合Logistic回归分析,支架固定位置对移位影响(P<0.05),故跨肾动脉固定式移位发生率低,可降低支架移位。

3. 支架-肾动脉距离对移位的影响

肾动脉下固定方式支架上末端距离肾动脉开口的距离与相对应的移位情况的相关性,结果Pearson相关系数为-0.739P=0.036,有统计学意义。进行一般线性回归分析(Y为移位情况;X为距离),得出Y=2.561+0.307X,(P<0.05),如图5. 根据回归方程分析,距离越大,移位越大。

4. 支架类型对移位的影响

本组Talent支架21枚,Zenith系统23枚支架。Vangard支架1枚。前两组中移位发生率分别为28.6%和17.4%(P>0.05)。两组间移位发生率暂无明显差。Zenith组的移位6.3±1.4mmTalent7.4±1.1mm,两组比较P>0.05,所以两支架系统的移位距离无明显差异。

 


 

5:横轴为支架上末端对参照肾动脉的距离,纵轴为移位距离,拟合方程Y=2.561+0.307X, 可见支架肾动脉距离为负值即跨肾动脉固定时,移位可能为0

5. 支架增大百分比对移位的影响

本组支架增大百分比在20%以上的15例(33.3%),其中移位发生率为20%,移位距离6.9±0.7mm,与支架增大百分比在20%以下一组中移位发生率为23.3%,移位距离7.0±1.6mm,分别进行比较时,结果都为P>0.05,即支架增大不同情况下移位发生率及移位距离无明显差别。

6.近端瘤颈扩张对移位的影响

瘤颈扩张组中移位发生率为28.1%,移位6.9±1.4mm。无瘤颈扩张组中的移位发生率为7.7%,仅1例,移位7.5mm。移位发生率比较P<0.05,即瘤颈扩张时移位发生率高于瘤颈无扩张时移位发生率。两者进行简单线性回归分析(Lnear Regression),以移位为Y轴,瘤颈变化为X轴,得回归方程:Y=0.4+1.127XP<0.05),见图6

7. 移位累计发生率的影响因素

7.1 移位累计发生率

Kaplan-Meier法对移位发生率进行估计,28个月时无移位率为87.5%66个月时无移位率为64.2%82个月时无移位率为32.1%96个月时无移位率为16%。(图7

7.2 不同术前瘤体直径对移位发生率的影响

比较术前瘤体直径对移位发生率的影响,(P>0.05,瘤体直径在50mm以下及以上水平对移位发生率影响无差别。瘤体直径在60mm以下及以上水平对移位发生率影响无差别。如图7-2A-B.

 


 

6:横轴为术后瘤颈变化,纵轴为移位距离,拟合方程Y=0.4+1.127X可见术后瘤颈变化促进移位的发生

 


 

7EVR术后移位累积发生率,横轴为随访时间,单位月。


 

7-2A:术前瘤体直径在50mm以上及以下两者间对术后移位发生率的影响差别不大


 

7-2B:术前瘤体直径在60mm以上及以下两者间对术后移位发生率的影响差别不大

7.3不同OP值直径对移位发生率的影响

比较支架增大百分比不同程度时对移位发生率的影响,如图7-3P>0.05),即在支架增大20%以上和增大不足20%的两种情况下,移位发生率无明显差别。


 

7-3:术前瘤体直径在支架增大20%以上及不足20%两种情况下对术后移位发生率的影响差别不大

  

腹主动脉瘤的EVR治疗依赖支架型血管保护病变的腹主动脉壁,创伤小、简单、安全和早期有效性。但其长期效果会因为支架纤维膜的撕裂、骨架断裂和移位而降低。支架移位导致I型内漏的发生,进而瘤体破裂 [1,2]

目前应用模拟动脉瘤植入支架的模型,通过FSI(fluid-structure interaction)分析认为支架受到下拉力的大小依赖于多种原因:血流状态、支架和瘤体形状、三者导致的液体流动力很可能造成SG的移位[3]。本文比较了支架和瘤体形状某些方面对移位的影响,以下进行讨论。

1. 临界值选择和发生率

当支架主体向远心端移动,支架顶端与参照血管的相对距离发生变化时,考虑发生了移位。目前关于支架移位的文献中一般选择自身血管中肠系膜上动脉或最低位的肾动脉为参照点。移位的观察值包括单纯量的方面或是否有临床意义。移位指标以5mm10mm[4,5,6,7]。测量方法有经CT三维重建获得主动脉纵轴,进而测量参照血管与支架上末端间距离;或通过CT扫描层厚的累加得到,对于弯曲度大的血管部分测得距离误差较大。本组随访结果取自不同医院的多种CT机,扫描最大层厚为5mm,最后选择移位5mm为有意义指标。

EVR术后支架型血管的发生率波动范围大,从0%45%[6,8]。考虑与EVR技术水平[9]SG制作工艺[10] 移位标准指定不同[5.7]、随访时间长短等有关。移位发生的平均时间为13个月[8]左右。本组的移位发生率为22.2%,Kaplan-Meier生存分析本组10个月无移位率为97.2%28个月时无移位率为87.5%66个月时无移位率为64.2%82个月时无移位率为32.1%96个月时无移位率为16%50%移位率时间为74个月。基本与国外资料在同一范围内,且移位发生率稍低。

2. 支架型血管的影响

随着EVR技术的发展,各支架系统也不断完善自身的设计,使其达到更好的远期效果。其中诸如近端裸支架、支架近远端辅助的倒刺或小钩装置等都用于减少术后支架移位的发生。

2.1 SG的跨肾动脉固定对降低移位发生率

EVR的适应症包括近端瘤颈要有足够的长度,当不能满足条件时则通过近端裸支架采用跨肾动脉固定方式,从而延长近端固定长度,以减少移位的发生。Sampaio[11]在对AneuRx研究中充分肯定了这一点。此外尚有关于远端髂动脉固定重要性的研究,在肯定近端主动脉固定长度重要性的同时指出髂动脉充分固定的长度作用强于近端主动脉固定[12]。通过χ2检验,本组跨肾动脉固定的移位率明显低于肾动脉下固定时移位发生率,认为肾动脉上固定是有利于避免支架移位的,但两种方式的移位值无明显差别。由于远端髂动脉变化较多,且角度多变,进而误差大,故本组未测量髂支的固定长度及髂支末端距离髂内动脉开口的距离。

2.2 肾动脉下固定时距离肾动脉越近则移位距离越短

由于解剖原因,肾动脉上有多支重要的内脏动脉,虽然肾动脉上裸支架不能无限延长,但可以确定固定长度增加,因此移位降低。在肾动脉下固定时,本组分析了肾动脉与支架上末端间距离的关系,结果两者表现为简单线性相关,斜率为正值,即两者间距离越小则移位距离越短,且当距离取某一负值(跨肾动脉固定)时,移位为0

肾动脉下固定中有2枚直筒型支架,在术中已有轻度移位,同时有远端I型漏的表现,随访中同时伴有明显的短期内支架移位,I型漏消失。此结果与EUROSTAR的报道[13]相悖,可能与本组例中支架长度稍短于腹主动脉段长度,置入后支架元末端未能正好达到主动脉分叉部位。目前两例瘤体直径均已减小,并超出误差范围。

2.3 支架增大20%以上时不促进支架移位

进行EVR治疗时,选择的支架型号既能达到良好的固定效果,又可能减少术后并发症的发生。本组支架增大百分比在30%以上的未发生移位。以20%为分界点,分为两组,结果组间无差异。一项关于Zenith系统的研究[14]中指出当此种支架增大在30%以上时,较增大不足30%的更容易发生移位(P<0.002.本组结果未达到与之相同的结果。在上述两种水平下进行Logistic回归分析,结果对移位发生率两者无差别。

2.4 TalentZenith支架对移位的影响无差别

Zenith通过近端裸支架和辅助的小钩结构,都有利于支架的牢靠固定,并经实验证实此种辅助结构存在时,使支架移位的力量明显增大[15]。本组结果为两种支架中移位发生率和移位距离都无明显差异。可能与Talent大部分采用肾动脉上固定方式相关。

3. 术前解剖对移位的影响

在本文第二部分中已经提到术后近端瘤颈扩张对术后支架移位有促进作用。在此对于瘤颈扩张中移位发生率明显高于无瘤颈扩张的情况下。且两者成明显的简单直线相关。但对于两者相互作用哪一种更显著,尚没有同一的定论。Cao[16]认为最大直径在55mm或以上的术前瘤体直径与移位呈正相关。Mohan同样得出[17]而瘤体形态中相应参数有瘤体最大直径有增加移位可能。而本组对50mm60mm分别进行分组未得出术前瘤体大时移位发生率高的结果。

  

1. 跨肾动脉固定方式对移位有保护作用。

2.  TalentZenith术后移位发生率不高。

3. 术后近端瘤颈扩张对移位有促进作用。

4. 术前的瘤体直径、支架增大百分比等因素对移位发生率无差别。

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(责任编辑:胡小忠)
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